2025年，吴忠市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，严格落实市委、市政府和自治区医保局行政执法工作部署，以规范医保基金监管、保障参保人合法权益为核心，通过强化制度建设、优化执法模式、提升队伍素养等举措，扎实推进行政执法各项工作，取得显著成效。现将本年度行政执法工作总结如下。
一、工作开展情况
（一）强化组织领导，压实执法责任。一是扛牢主体责任。将行政执法纳入医保系统年度工作总体布局，与党建、业务工作同谋划、同部署、同落实、同考核，把行政执法履职情况纳入领导干部年度述职重要内容。召开局党组会专题研究法治工作，专题听取工作进展汇报，精准部署重点任务，及时协调解决重大问题。二是健全工作机制。建立“党组领导、主要负责人牵头、分管领导主抓、业务科室具体落实”的工作体系，将行政执法工作纳入法治工作要点，并及时调整医保基金监管执法专班人员，明确责任分工，确保执法工作落地见效。
（二）强化队伍建设，夯实执法根基。一是规范执法人员管理。严格落实行政执法人员资格管理和持证上岗制度，注销6名退休、调动人员执法证件，为3名符合条件人员申领执法证件，确保执法人员合法合规履职。目前，执法队伍政治素养和业务能力持续提升，全年组织11人次参与国家、自治区重大飞检任务，以实战练兵锤炼执法本领。二是建立案件回访制度。创新成立行政执法案件回访专班，对行政执法程序和执法人员廉洁自律等进行回访调查，形成执法监管闭环，筑牢执法规范防线。三是完善制度清单。全面梳理行政处罚、行政强制、行政检查等执法事项15项，制定《吴忠市医疗保障局行政执法事项清单》并公开发布；完善《行政执法主体资格清单》《重大执法决定法制审核目录清单》，明确执法权限和流程，确保行政权力在法治轨道运行。
（三）强化业务培训，提升执法素质。一是深化理论学习。将习近平法治思想作为“八五”普法首要内容，列入党组理论学习中心组、支部党员和干部职工重点学习计划，严格落实党组会会前学法制度，组织习近平法治思想专题学习，开展交流研讨，推动干部职工树牢法治意识。二是开展专项培训。在盐池县委党校举办全市医保基金监管专题培训班，组织系统监管骨干、定点医药机构工作人员近100人参加，通过政策法规讲解、案例分析、交流讨论等形式，提升执法人员业务技能和复杂问题处置能力。三是规范案卷管理。严格对照《行政处罚案卷评查标准》，对已办结的行政处罚案卷进行全面自查，进一步规范案卷文书制作水平。
（四）强化制度执行，优化执法方式。一是严格落实“双随机、一公开”。在吴忠市政务网站公开涉企行政执法检查计划，合理确定抽查范围和频次，将行政处罚等信息通过信用中国平台公示，主动接受社会监督。二是推行“综合查一次”模式。严格控制同一企业年度检查频次，避免多头检查、重复检查。印发《吴忠市涉药领域医疗医保医药联动综合查一次实施方案》，与卫生健康、市场监管部门开展联合检查，实现“进一次门，查多项事”，提升监管效能。三是落实“亮码”入企要求。完成行政执法APP下载和全体执法人员信息录入，建立涉企行政检查登记制度，规范执法检查流程。四是推行包容审慎监管。制定不予处罚、从轻处罚、减轻处罚“三张清单”，激发市场主体活力，实现执法效果与社会效果相统一。
（五）强化执法监督，规范执法行为。一是开展监督检查。对市区87家定点医疗机构开展监督检查，70家存在违规使用医保基金行为，造成基金损失84.37万元。对53家轻微违法且主动退缴基金的机构依法不予处罚，对17家违法金额超1万元的机构立案处罚，处造成损失金额1倍罚款56.40万元。二是强化联合惩戒。用好“行纪衔接”“行刑衔接”“行行衔接”机制，对66家定点医疗机构违规使用医保基金问题线索移交纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门，实施联合惩戒，形成监管合力。三是开展专项整治。对照行政执法相关规定，全面自查2021年以来涉行政执法的信访举报案件，及时整改发现问题，规范执法行为。
二、亮点工作
一是构建“全流程规范化+广维度协同化+多领域数字化”行政执法新模式，实现医保基金监管效能显著提升。依托大数据监管，用好智能监管子系统，完成市区87家定点医疗机构执法检查，精准查处70家机构违规行为。依托数字化手段优化执法流程，推广行政执法APP应用和“亮码”入企检查，完善智能监管模型，执法办案效率显著提升，精准识别隐蔽性违规行为。二是通过案卷评查、专题培训、实战练兵等举措，推动执法队伍专业素养和执法规范化水平同步提升，实现执法质量与监管效能双突破。三是通过分类处置实现“宽严相济”，对53家轻微违法且主动整改的医疗机构依法不予处罚，对17家违规医疗机构立案处罚，追回违规基金84.37万元、罚款56.40万元，既守住执法底线又彰显执法温度。四是跨部门协同执法不断拓展，联合卫健、市场监管等部门开展联合检查，落实 “综合查一次” 机制，通过“行纪衔接”“行刑衔接”移交66家定点医疗机构违规使用医保基金问题线索，形成监管合力。
三、存在的问题及2026年工作思路
一年来，我局大力提升依法行政能力，自觉尊法守法，依法履职，全面提升医保队伍行政执法素养，在医疗保障行政执法方面取得了一定成效。但我们也清醒地认识到，行政执法工作还有一定差距，工作中仍存在一些问题和不足：一是执法监管效能仍需提升。部分定点医药机构违法违规行为隐蔽性强，给执法取证带来挑战。智能监管模型对复杂诊疗行为的识别精准度不足，基层执法人员专业能力与精细化监管需求仍有差距。二是缺乏专业的法制机构。我局没有专门的法制机构和专职人员，基础性工作还有待完善。2026年，重点从以下几点做好行政执法工作：一是压实法治建设责任。完善法治政府建设工作机制，细化责任清单，加强督促检查，将法治建设贯穿医保工作全过程。深化习近平法治思想学习教育，推进学法用法常态化制度化，提升干部依法行政能力。二是规范执法运行机制。优化涉企执法流程，完善轻微违法处罚清单，推行柔性执法。升级智能监管子系统，完善监测指标体系，提高精准监管水平。加强执法人员专业培训，重点提升新型违法违规行为查处能力。三是深化普法宣传教育。创新普法形式，制作短视频、漫画等通俗易懂的线上内容，针对特殊群体开展个性化普法。强化“谁执法谁普法”，结合执法实践深化以案释法，营造“人人守好医保底线”的社会氛围。四是提升协同监管效能。打通部门数据共享壁垒，优化跨部门协同监管机制，强化联合检查和联合惩戒，进一步筑牢医保基金安全防线。
附件：2025年度行政执法（监督）工作统计报表
吴忠市医疗保障局
2026年1月23日
(此件公开发布)
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