吴忠市医疗保障局行政执法事项清单

1

行政

处罚

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的处罚（仅指医疗保险、生育保险）

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十七条

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号）第一百零四条

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十七条、第三十八条、第四十条

《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》第十一条  定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列情形之一的行为，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）骗取医疗保障基金支出的其他较轻违法行为。

第十二条  定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额3倍的罚款；属于定点医药机构责任的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）变造、涂改医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（二）诱导、协助他人冒名就医、购药；

（三）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他一般违法行为。

第十三条  定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额4倍的罚款；属于定点医药机构责任的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（二）诱导、协助他人虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（三）违法行为被处理后，2年内再次发生同一类违法行为；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他较重违法行为。

第十四条 定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额5倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）伪造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（二）虚构医药服务项目；

（三）违法行为被处理后，1年内再次发生同一类违法行为；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他严重违法行为。

医疗保障与监督管理科

90日

2

行政

处罚

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的处罚（仅指医疗保险、生育保险）

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十八条

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号）第一百零四条

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十七条、第三十八条、第四十条

《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》第十一条  定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列情形之一的行为，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）骗取医疗保障基金支出的其他较轻违法行为。

第十二条  定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额3倍的罚款；属于定点医药机构责任的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）变造、涂改医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（二）诱导、协助他人冒名就医、购药；

（三）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他一般违法行为。

第十三条  定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额4倍的罚款；属于定点医药机构责任的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（二）诱导、协助他人虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（三）违法行为被处理后，2年内再次发生同一类违法行为；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他较重违法行为。

第十四条 定点医药机构有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额5倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）伪造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（二）虚构医药服务项目；

（三）违法行为被处理后，1年内再次发生同一类违法行为；

（四）骗取医疗保障基金支出的其他严重违法行为。

医疗保障与监督管理科

90日

3

行政

处罚

缴费单位伪造、变造社会保险登记等情形的处罚（仅指医疗保险、生育保险）

【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法（1999年劳动和社会保障部令第3号）第三条、第十四条

【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法（1999年劳动和社会保障部令第3号）

第三条  劳动保障行政部门负责社会保险费征缴的监督检查工作，对违反条例和本办法规定的缴费单位及其责任人员，依法作出行政处罚决定，并可以按照条例规定委托社会保险经办机构进行与社会保险费征缴有关的检查、调查工作。

第十四条  对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处以5000元以下的罚款：

（一）伪造、变造社会保险登记证的；

（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的；

（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。

对上述违法行为的行政处罚，法律、法规另有规定的，从其规定。

医疗保障与监督管理科

90日

4

行政

处罚

用人单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记  等情形的处罚（仅指医疗保  险、生育保险）

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）第八十四条

【行政法规】《劳动保障监察条例》（2004 年国务院令第 423 号）第二十七条

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）

第八十四条  用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政  部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费  数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直  接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。  

【行政法规】《劳动保障监察条例》（2004 年国务院令第 423 号）

第二十七条  用人单位向社会保险经办机构申报应缴纳的社会  保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额  1 倍以上 3 倍以下的罚款。

医疗保障与监督管理科

法定时限

5

行政

处罚

缴费单位迟延缴费，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册致使社会保险费缴费基数无法确定的处罚（仅指医疗保险、生育保险）

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）第八十六条

【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（1999 年国务院令 第 259 号） 第二十四条

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）

第八十六条  用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保  险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（1999 年国务院令 第 259 号）

第二十四条  缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政  法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处  5000 元以上 20000 元以下的罚款。

医疗保障与监督管理科

法定时限

6

行政

强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的社会保险基金相关资料予以封存（仅指医疗保险、生育保险）

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条第二款  

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）第二十七条

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条第二款  社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）第二十七条  医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。

医疗保障与监督管理科

法定时限

7

行政

检查

对定点医疗机构的检查

【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015年自治区人民政府令78号）第二十九条

【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015年自治区人民政府令78号）

第二十九条  民政部门应当会同卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门，定期对定点医疗机构"一站式"服务窗口办理审核、诊疗、结算情况进行监督检查，发现不符合规定的行为，应当及时予以纠正。

医疗保障与监督管理科

法定时限

8

行政

检查

社会保险基金监督检查(仅指医疗保险、生育保险)

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第七十九条【部门规章】《社会保险基金行政监督办法》（2001年劳动和社会保障部令第12号）

第三条

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）

第七十九条第一款  社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。

【部门规章】《社会保险基金行政监督办法》（2001年劳动和社会保障部令第12号）

第三条  劳动保障部主管全国社会保险基金监督工作。县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门主管本行政区域内的社会保险基金监督工作。劳动保障行政部门负责社会保险基金监督的机构具体实施社会保险基金监督工作。

医疗保障与监督管理科

法定

时限

9

行政

检查

社会保险稽核(仅指医疗保险、生育保险)

【部门规章】《社会保障稽核办法》（2003年劳动和社会保障部令第16号）第三条、第五条

【部门规章】《社会保障稽核办法》（2003年劳动和社会保障部令第16号）

第三条  县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。

第五条  社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；

(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；

(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

医疗保障与监督管理科

法定

时限

10

其他类

政府定价（医疗服务项目定价）

【法律】《中华人民共和国价格法》（1997 年）

第十八条

【地方性法规】《宁夏回族自治区价格条例》（2017 年）第十四条、第十五条

【规范性文件】《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28 号）

【法律】《中华人民共和国价格法》（1997年）

第十八条  下列商品和服务价格，政府在必要时可以实行政府指导价或者政府定价:

(一)与国民经济发展和人民生活关系重大的极少数商品价格;(四)重要的公用事业价格;(五)重要的公益性服务价格。

【地方性法规】《宁夏回族自治区价格条例》（2017年）

第十四条  下列商品和服务实行政府指导价或者政府定价：（一）重要公用事业；（二）重要公益性服务；（三）网络型自然垄断环节的商品和服务；（四）法律、行政法规规定的其他实行政府指导价、政府定价的商品和服务。

第十五条  政府指导价、政府定价的商品和服务实行目录管理，具体项目和权限以国家和自治区公布的定价目录为依据。

自治区定价目录由自治区价格主管部门按照国家定价目录规定的定价权限和具体范围拟定，经自治区人民政府审核同意，并报国务院价格主管部门审定后公布。

【规范性文件】《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28号）

三、建立健全政府定价制度，使权力在阳光下运行（十）推进政府定价项目清单化。……凡是政府定价项目，一律纳入政府定价目录管理。目录内的定价项目，要逐项明确定价内容和定价部门，确保目录之外无定价权，政府定价纳入权力和责任清单。……

医疗保障与监督管理科

法定

时限