吴忠市东星塑料制品有限公司“12·10” 一般机械伤害事故调查处理报告

2022年12月10日21时15分左右，吴忠市东星塑料制品有限公司拉丝车间发生一起机械伤害事故，造成现场一名员工死亡，直接经济损失115万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市人民政府批准，成立由市政府副秘书长马鹏飞同志为组长，市应急管理局副局长杨继东为副组长，市应急管理局、公安局、总工会，利通区应急管理局工作人员及相关专家为成员的吴忠市东星塑料制品有限公司“12·10”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故提出了防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故企业基本情况

吴忠市东星塑料制品有限公司，成立于2000年6月，前身是吴忠市东塔乡特种塑料编织袋厂。公司法定代表人：顾平，总经理：顾林。公司注册地址：吴忠市东塔寺乡干饭渠村，注册资本：10200万元整，统一社会信用代码：91640300788225802R，公司类型为有限责任公司。经营范围：塑料编织袋、集装袋基布、塑料吊带、薄膜、柔性集装袋、塑料化纤长丝、塑料缝包线、篷布、土工布、塑料包装制品的加工、制作、销售；其他印刷品印刷等。公司年产各种编织袋8000万条；两条集装袋基布生产线，年产各种规格集装袋基布4000余吨；拥有先进的聚丙烯专用涂抹生产线，年涂抹加工业务量达1500余吨。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年12月10日21时15分左右，拉丝车间夜班，1号拉丝机收丝工苏**发现牵伸辊上有断丝缠绕，擅自用割丝刀清理，由于清理方法不当，造成右手被断丝缠绕卷入高速旋转的牵伸辊，甩出时头部猛烈撞击在地面上，造成头部破裂大量出血。

（二）应急救援情况

事故发生后，车间主任马占洪立即拨打了120急救电话，车间其他人员也迅速赶到现场，发现苏**已被甩出牵伸辊躺在地面致重伤，1#机台长张新瑞立即实施紧急停机，附近2#机组收丝工张永生闻讯后立即协助张新瑞救护伤者苏**，此时伤者苏**口、鼻、耳大量出血，张瑞新在120急救中心电话的指导下实施救援，10分钟左右120救护车赶到事故现场，经医护人员现场抢救无效后确认苏**已无生命体征。接到事故报告后，市县两级相关领导立即赶赴现场组织指挥实施救援和善后工作。

（三）善后处理情况

经与死者家属协调，事故发生单位吴忠市东星塑料制品有限公司于2022年12月12日与苏**家属达成赔偿协议，赔偿金及苏**生前工资已于12月12日发放到死者家属手中，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

（四）事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（1）死亡人员：苏**，男，42岁，回族，身份证号：642101****0216****，家庭住址：吴忠市金银滩镇金银滩农场五队，系吴忠市东星塑料制品有限公司拉丝车间收丝工。

（2）直接经济损失：事故直接经济损失115万元。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1#拉丝机组收丝工苏**违反《拉丝岗位操作规程》作业，未停机排查故障，独自处理断丝且操作方法不当，导致右手被断丝缠绕卷入高速旋转的牵伸辊，甩出时头部猛烈撞击地面，造成头部破裂大量出血，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.吴忠市东星塑料制品有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，安全教育培训不到位，尤其是拉丝工安全意识淡薄，违反操作规程的作业行为未能得到有效制止；

2.吴忠市东星塑料制品有限公司安全管理人员安全生产检查工作执行不到位，未能开展行之有效的“反三违”检查，导致操作人员违章冒险作业；

3.拉丝车间负责人及安全管理人员监管职责履行不到位，未及时发现和制止苏**的违章作业行为。

（三）事故性质

经调查组调查认定：吴忠市东星塑料制品有限公司“12·10”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.苏**，吴忠市东星塑料制品有限公司拉丝车间收丝工，安全意识淡薄，严重违反《拉丝岗位操作规程》作业，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2.顾平，吴忠市东星塑料制品有限公司董事长，法定代表人。作为企业主要负责人，未认真履行安全生产监督检查职责，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议给予人民币42100元的行政处罚（2021年年收入105416百分之四十的罚款）。

3.柴玉林，吴忠市东星塑料制品有限公司安环部部长。作为干事安全管理人员，安全生产工作履职不到位，对本单位存在的安全生产问题失管失察，未采取有效的措施及时发现并消除生产区域安全隐患，未督促、指导公司相关部门和管理人员严格落实从业人员安全教育培训制度，对此次事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币13000元的行政处罚（2021年年收入57200百分之二十的罚款）。

4.杨海宁，吴忠市东星塑料制品有限公司生产部部长。作为公司生产工作负责人，督促、检查车间安全生产工作不到位，对生产过程中存在的安全生产问题隐患失管失察，未及时排查现场生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币11400元的行政处罚（2021年年收入65019百分之二十的罚款）。

5.马占洪，吴忠市东星塑料制品有限公司拉丝车间主任。作为生产车间安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查车间安全生产工作不到位，未全面有效检查车间作业区域内的安全生产状况，未及时排查并消除生产现场事故隐患，对这起事故负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币15800元的行政处罚（2021年年收入52616百分之三十的罚款）。

6.张新瑞，吴忠市东星塑料制品有限公司拉丝车间1#拉丝机组机台长。未认真履行岗位安全管理职责，未全面有效检查作业区域内的安全生产状况，未及时发现并制止作业人员违反操作规程的行为，对这起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币14800元的行政处罚（2021年年收入49416百分之三十的罚款）。

（二）事故责任单位及处理建议

吴忠市东星塑料制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，未认真落实安全教育培训制度，拉丝车间作业人员对岗位潜在风险和安全操作规程不熟悉；作业现场安全措施落实不力，未认真开展安全隐患排查治理并及时消除事故隐患，对此次事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议给予吴忠市东星塑料制品有限公司人民币31万元的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）吴忠市东星塑料制品有限公司。要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强从业人员的安全教育培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。要健全安全生产责任制，进一步明确岗位安全生产职责，严防“三违”行为的发生。要配齐配强安全生产管理人员，修改完善各项安全管理制度和操作规程。要采取有力措施，全面细致地开展安全生产大检查，认真排查治理安全隐患，切实落实隐患排查治理责任，对排查出的隐患列出清单、建立台账，实行安全隐患“销号”制度。要加强作业现场安全风险辨识，制定相应安全防范对策措施，确保设备设施运行和从业人员人身安全。

（二）利通区人民政府。要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，认真履行属地安全监管职责，举一反三，督促企业扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，强化日常监督检查，加大隐患排查和违法行为力度，确保辖区内安全生产形势稳定向好。