关于认真开展基本医疗保险付费总额

各县(市、区）社会保险事业管理局:

为认真贯彻国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）精神，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。根据人力资源部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和自治区党委办公厅、人民政府办公厅关于印发《宁夏回族自治区综合医改试点工作意见》及实施方案的通知（宁党办发〔2016〕57号）要求，现就我市开展医保支付方式改革有关事宜通知如下：

一、任务目标

以国务院、自治区、吴忠市深化医药卫生体制改革文件精神为指导，自2018年起，在全市各县、市（区）全面开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，各县、市（区）合理确定总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立社会保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。

四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

三、主要内容

（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各县、市（区）社保局要根据近年本地医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。

（二）合理确定统筹区总额控制目标。各县、市（区）要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除统筹区域外就医、七免一救助、普惠性体检、大病保险、定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向辖区内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。

（三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将辖区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。在县级公立医院改革中，既要考虑药品零差率销售带来的总额下降因素，又要考虑提高医疗服务价格带来的总额增长因素，确保改革后医疗费用总额略有下降。

（四）注重沟通与协商。各县、市（区）社保局要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立与定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构的意见。

（五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金的留用与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予一定比例的补偿，并在定点服务协议中明确。

（六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。定点服务协议要约定次均费用、床日天数、药占比、耗材比等参数，并细化合理检查、合理用药、合理诊疗的具体要求，明确定点医疗机构对冒名、挂床住院的监管责任，并纳入考核指标体系。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

（七）完善费用结算管理。各县、市（区）社保局要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到月，按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构未超过总额控制指标的医疗费用，应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核，年终清算后，要同定点医疗机构签署结算书并及时向定点医疗机构拨付应拨费用。

可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。要与定点医疗机构之间建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，各县、市（区）社保局可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。

（八）强化医疗服务监管。各县、市（区）社保局要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定对违规涉及的金额进行审核，扣除扣减相应的质量保证金，审核扣除额列抵总额控制指标。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

（九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、组织实施

（一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各县、市（区）社保局要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为社会保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好，研究制定具体总额分配工作方案，认真做好组织实施。

（二）做好协调配合。各县、市（区）社保局要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

（三）注重廉政风险防控。各县、市（区）社保局在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。在与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受人社、财政、卫计等部门以及社会各方的监督。与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。

（四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。

各县、市（区）基本医疗保险付费总额控制方案于2018年1月底前报市社保局医保监督科审核备案。

                            吴忠市社会保险事业管理局

                                  2018年1月2日