吴忠市人民政府办公室关于印发《吴忠市全面实行基本医疗保险基金市地级统收统支工作实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，市直有关部门（单位）：

《吴忠市全面实行基本医疗保险基金市地级统收统支工作实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真抓好落实。

                                             吴忠市人民政府办公室

                                            2020年11月12日

（此件公开发布）

吴忠市全面实行基本医疗保险基金市地级

统收统支工作实施方案

根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《自治区医疗保障局 自治区财政厅 国家税务总局宁夏回族自治区税务局关于印发<宁夏回族自治区全面实行基本医疗保险基金市地级统收统支的意见>的通知》（宁医保发〔2020〕104号）等文件精神，为进一步完善我市基本医疗保险（含城乡居民和城镇职工基本医疗保险、生育保险）基金统筹制度，全面实行基本医疗保险基金（以下简称“基金”）的市地级统收统支，发挥基金统筹共济功能，提高基金使用效率，确保基金安全。结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，进一步深化基本医疗保障制度改革，全面实行基金市地级统收统支，提高医保公平性和可及性，增强基金互助共济和分散风险的功能，推动医疗保障制度可持续发展。

（二）工作目标。2021年起，在自治区统一的基本医疗保险政策基础上，全面实行基金市地级统收统支，建立以市地级基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险、确保基金安全为目标的基本医疗保险基金管理制度。

（三）基本原则

1.风险共济。实行基金市地级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡市地级、县级(县、市、区）之间的基金负担，提高基金整体抗风险能力。

2.责任分担。按照“基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担”的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

3.优化服务。使用自治区统一集中的医疗保险信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务能力。

二、主要内容

（一）执行统一的基本医疗保险政策。吴忠市基本医疗保险按险种分别执行自治区统一的参保、筹资和待遇支付政策；执行自治区统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付目录。

（二）统一基金管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基金实行统一筹集、使用和管理。自治区为一个统筹地区，吴忠市为分统筹地区，基金管理按险种实行统收统支。并以“统一收支、科学预算、分级管理、权责结合、缺口分担”的要求进行管理。

基金实行自治区级调剂金制度。吴忠市分险种将基金收入的一定比例上解自治区作为调剂金，具体上解比例由自治区医疗保障局会同财政厅等相关部门，根据基金收支情况进行适时调整。吴忠市所辖县（市、区）各险种的历年结余基金由吴忠市统一管理。

1.统一收入管理。基金收入项目包括:税务部门征收的基本医疗保险费收入、财政补贴收入、转移收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入以及其他收入。税务部门征收的当期基本医疗保险费收入缴库级次由县级全部调整为市地级，并按规定归集至市地级基金财政专户(以下简称市地级财政专户)。

各县级医保经办机构不再保留基金收入户。城乡居民基本医疗保险县级财政补助部分、个人缴费财政补助部分于每年8月底前由县级财政上解至市地级财政专户；次年4月底前将上年度7-12月参保的新生儿等其他人员财政补助上解至市地级财政专户。

2.统一支出管理。基金支出项目包括:基本医疗保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出、划转用于城乡居民大病保险支出以及其他支出。由市财政部门按照有关程序将所需支出通过市地级财政专户拨付至市地级基金支出户。各市县经办机构原则只开设一个支出户，各项支出按项目进行明细核算。

县级基金支出户实行预拨清零制度。每年年初通过市地级基金支出户预拨县级基金支出户可支付1个月的周转金，此后根据县级支出预算，由县级申请，经市地级医疗保障部门审核，按月核定、拨付至各县级基金支出户，再由县级医疗保障部门按规定支付给定点医药机构或参保人。每年年末，县级基金支出户余额全部退回市地级基金支出户，县级基金支出户年末无余额。

3.预决算管理。每年由吴忠市医疗保障部门会同财政、税务部门在综合考虑市本级及所辖县（市、区）本年基金收支执行情况、本年基金缺口和下年度基金收支增减因素，科学合理编制基金收支预算草案。市地级医疗保障部门要会同财政部门进一步完善预算管理机制，实行全过程预算监督，确保基金按时足额调度到位。基金预算不得随意调整，执行中因特殊原因需要调整时，应按照《社会保险基金财务制度》相关规定执行。

各县级医疗保障部门会同财政部门按有关规定编制年度医疗保险基金决算报市地级医疗保障部门和财政部门作为基金决算编制底稿，由市地级统一汇总审核后编制年度内本市医疗保险基金决算草案，并按规定程序审定。

贯彻落实自治区基金预决算管理规定，增强基金预决算的严肃性和约束性，严格规范基金收支内容、标准和范围。全面实施预算绩效管理，实现预算和绩效管理一体化，提高基金使用效益。

4.累计结余资金管理。市地级统筹前，以各县级正式纳入市级统筹的上月末为期限，各县级基金累计结余全额划转至市地级财政专户。各县级基金累计结余由本级医疗保障部门会同财政部门对账审核后，共同上报至市地级医疗保障部门，经市地级医疗保障部门审核后报市地级财政部门审批。经审批同意的累计结余按县级进行明细核算，计入各县级累计结余指标。市地级统筹后，每年年度终了市地级当期有结余的，划入市地级累计结余。按照基金收支管理规定，县级有结余的，计入各县级累计结余指标。

县级累计结余指标主要用于弥补本县级应当负担的基金差额和缺口。

5.建立风险储备金制度。健全基金风险预警和调剂机制，全市分险种按照上年筹资总额5%建立市地级风险储备金，并报自治区医疗保障局备案。市地级根据基金运行情况建立风险储备金率适时动态调整机制，用于平衡分统筹区内基金支出缺口。

6.缺口分担。县级基金收不抵支时，经市地级医疗保障、财政部门同意，先动用县级累计结余指标予以弥补，不足部分对符合规定的合理支出由市地级风险储备金解决，对由于基金监管不到位、医疗费用不合理增长等因素造成的基金缺口，由县级财政负担。具体考核细则由吴忠市医疗保障、财政部门制定。

市地级基金收不抵支时，报请自治区医疗保障局、财政厅审批，动用市地级统收统支后的累计结余基金解决。仍有缺口的，由市地级风险储备金予以解决。当市地级累计结余基金（含市地级风险储备金）支付不足二个月时，报请自治区启动自治区级调剂金，由自治区医疗保障局按照调剂金管理的相关办法进行考核调剂。对由于基金监管不到位、医疗费用不合理增长等因素造成的基金缺口，由市、县级两级财政分担。其中，市地级财政部门分担比例原则上不低于缺口部分的60%，县级分担部分可用累计结余指标弥补，不足部分由县级财政补齐。

（三）统一业务流程。严格执行自治区统一的工作流程和分工协作的工作规定。执行自治区统一的基本医疗保险工作程序和服务标准，统一定点医药机构资格准入、退出和服务协议管理标准。建立全市统一的定点医药机构资金分配与其服务能力和年度考评结果挂钩机制，督促定点医药机构加强内部管理，提高服务能力。

（四）统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、安全”的要求，统一使用自治区涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容的医疗保障信息平台，推进跨部门数据的标准化建设，确保数据可交换、可监控，确保数据可支持基金市地级统收统支的各项经办服务管理工作，逐步实现业务财务一体化。

三、工作责任和考核管理

（一）明确管理责任。

1.市地级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定基金预拨结算、考核管理办法，制定定点医药机构评估和管理办法。负责基金预决算，制定基金征缴和支付计划，负责对县级医保工作实行目标考核。负责基金的统一监督管理和运行统计分析，完成上级医疗保障部门安排的其他工作任务。（牵头单位：市医保局，配合单位：市财政局、税务局）

2.县级管理责任。完成自治区级、市地级下达的基金征缴、支出和基金运行管理的目标考核任务。负责按照市地级统一的模式和操作规范组织完成各项业务工作，负责本行政区域内定点医药机构的准入、监督和考核管理以及费用审核、结算和支付管理等工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。（牵头单位：各县<市、区>人民政府，配合单位：市财政局、卫健委、市场监管局、医保局、税务局）

（二）妥善处理历史遗留问题。2020年11月30日前，由市审计局和各县（市、区）人民政府负责,按照属地管理原则，对辖区内基金运行情况进行全面审计和清算，出具审计报告，明确基金结余以及债权债务等历史遗留问题处理的责任部门和时间节点。市地级统筹前的历史遗留问题由各县（市、区）人民政府负责，区分情况妥善处理:对财政历年拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的财政补助资金)，要制定清欠计划，分期分批清缴;对困难企业欠缴的医疗保险费，由税务部门牵头清欠，企业或企业主管部门负责清偿;医疗保障经办机构历年拖欠定点医药机构的合理费用，由各县级医疗保障、财政部门根据具体情况限期妥善解决。存在其它问题的由各县（市、区）人民政府统筹解决。（牵头单位：市审计局、各县<市、区>人民政府，配合单位：市财政局、医保局、税务局）

（三）切实加强基金征缴。市地级、县级人民政府负责本行政区域内医疗保险参保和基金筹集工作，全面落实效能目标考核要求，实施全民参保计划，执行参保缴费政策，分解落实任务指标。建立税务、医疗保障、财政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。（牵头单位：市税务局，配合单位：各县<市、区>人民政府、市老干部局、民政局、财政局、退役军人事务局、扶贫办、医保局、残联）

（四）强化基金监管。全市各相关部门、各县（市、区）人民政府要充分认识基金监督管理的重要意义，建立专业的医保监管队伍，压实监管责任、完善监管体制、创新监管方式、拓展监管手段，建立监督检查常态机制和结果应用机制，监督检查考核结果与财政补助资金和调剂金拨付直接挂钩。防止实行基金统收统支后，市地级、县级监管责任的松懈和缺失。（牵头单位：市医保局，配合单位：各县<市、区>人民政府、市财政局、卫健委、市场监管局）

（五）建立健全目标考核管理制度。市地级要加强医疗保障工作目标考核管理，建立以基金征缴、待遇保障和支出控制为重点的统收统支目标考核管理制度。每年年初下达各县级医疗保障目标考核任务，目标考核管理要坚持“指向明确、细化量化、合理可行、量效挂钩”的总要求，突出激励性与约束性，围绕基金预决算管理、参保扩面、财政补贴、经办服务、费用控制、基金监管等内容，制定考核管理办法及细则，提高基金使用效益。（牵头单位：市医保局，配合单位：各县<市、区>人民政府、市老干部局、民政局、财政局、退役军人事务局、扶贫办、医保局、残联）

（六）建立奖惩约束机制。每年根据预算草案，市地级医疗保障部门会同财政、税务部门下达县级基金征收指标；市地级医疗保障部门会同财政部门下达县级基金支出指标。对当年基金实际征收超过征收任务、实际支出未超过下达的基金支出指标且完成各项目标管理任务的县（市、区），将当年结余基金的60%计入县级累计结余指标，其余40%计入市地级累计结余；对当年实际征收未达到征收任务的县（市、区），其未完成部分由各县级财政部门补足。（牵头单位：市医保局，配合单位：各县<市、区>人民政府、市财政局、税务局）

四、组织实施

（一）加强组织保障。为做好基金市地级统收统支工作，密切各部门之间的协调配合，形成统一领导、分工合理、责任明确的工作机制，成立以吴忠市人民政府主要领导为组长的基金市地级统收统支工作领导小组。

组  长：喜清江  吴忠市人民政府市长

副组长：张学慧  吴忠市人民政府常务副市长

徐  勇  吴忠市人民政府副市长

成  员：马国锋  吴忠市人民政府秘书长

金  荣  吴忠市机构编制委员会办公室主任

高清仓  吴忠市委老干部局局长

杨桂琴  吴忠市民政局局长

拜  萍  吴忠市财政局局长

马锐锋  吴忠市卫生健康委员会主任

李汉林  吴忠市退役军人事务局局长

马克林  吴忠市审计局局长

蒋耀强  吴忠市市场监督管理局局长    

蒋文军  吴忠市扶贫开发办公室主任

马海涛  吴忠市医疗保障局局长

唐  睿  国家税务总局吴忠市税务局局长

傅合春  吴忠市残疾人联合会理事长

李玉山  利通区人民政府区长

谭兴玲  红寺堡区人民政府区长

金永灵  青铜峡市人民政府市长

龚雪飞  盐池县人民政府代理县长

丁  炜  同心县人民政府县长

领导小组办公室设在吴忠市医疗保障局，马海涛同志兼任办公室主任，具体负责协调推进日常工作。

实施基本医疗保险市地级统筹是落实中共中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要内容。市、县级人民政府要提高政治站位，落实主体责任，强化大局意识，做到主要负责人牵头抓总，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。确保2021年1月1日起全面实行基金市地级统收统支。

（二）强化部门协作。医疗保障部门全面负责市地级基金统收统支的协调推进工作，逐层压实责任，确保统收统支工作按期完成。财政部门负责制定全区统一的补助资金拨付方式和会计核算办法，确定保障工作经费，按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位。税务部门切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市地级统筹制度平稳运行。

（三）加强队伍建设。市、县级医保部门要加强队伍建设，切实转变工作作风，规范行政行为，优化服务质量，提高工作效率，打造一支高素质的干部队伍，为基金市地级统收统支工作提供强有力的人才保障和智力支持。

（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市地级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对市地级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。