吴忠市作为2025年度医保基金清算“提质增效”试点城市，锚定“提质、提速、提效”目标，强预算、严规范、优服务，已全面完成医保基金清算和拨付工作，较以往年度提前百余天，拨付128家医疗机构清算资金7256.24万元，实现资金快到账、政策落地实、服务质效高，在全区医保基金清算提质增效中跑出“吴忠速度”。
一是“三大机制”协同发力，夯实清算根基。健全统筹协调机制。坚持把清算工作作为医保基金治理能力建设的重点内容，纳入年度重点工作任务，建立“制定方案—征求意见—会议审定—高效执行—结果反馈—快速拨付”六步工作法，统筹政策制定、数据治理、资金拨付等全流程工作，实现清算工作标准化、规范化、可追溯。完善系统支撑机制。依托信息化手段理顺数据流转、计算校验等全流程，修订完善经办内控制度，简化对账、特例单议等流程，实现“审核—考核——结算”业务联动，有效破解数据难点堵点，提升清算工作精准度和运行效率。落实信息公开机制。清算工作全程征求市县医保部门及医疗机构意见，畅通反馈渠道，优化病种目录库动态调整，新版病种目录库形成3527组，及时调整完善清算规则，做好结果公示与政策解读，推动信息互通，切实提升各方参与度和认可度。
二是“三项举措”精准施策，提升清算质效。规范体系提效能。针对过去年底数据堆积、对账耗时长的痛点，构建“预算、结算、清算”全链条管理体系，严格遵循“以收定支”原则精准编制总额预算26.25亿元，确保医保基金支出规模合理、投向明确、使用高效。以“日审日拨”最小周期巩固清算数据基础，拨付即时结算资金1.3亿元，有效减轻年度清算压力。年底开展清算，落实“结余留用、超支分担”，实现清算大提速、大增效。清算惠民显温度。坚持合规即审、据实支付原则，不挫伤医疗机构积极性和影响参保群众利益。针对因政策调整带来的超支情况，及时清算补差“双通道”、“生育津贴”和“门诊大病”医保基金2183万元，切实减轻群众就医用药负担，构建医、保、患三方共赢格局。分类分级促公平。坚持分级分类原则，对综合医院、专科医院强化CMI值和疑难病例激励，20家综合及专科医院CMI值提升、疑难病例处置能力增强，结余留用率达95.24%，推动医疗服务向质量效益转型；对53家一级医疗机构，兼顾基层服务定位，拨付结余留用资金2375.23万元，鼓励基层医疗机构参与改革积极性。通过设立清算调剂金，落实结余留用、合理超支分担机制，居民门诊支付方式改革清算资金536.34万元，结余留用率56.58%，实现改革稳起步、可持续。
三是“三项保障”闭环增效，推动清算长效。强化考核挂钩，发挥激励约束作用。清算结果与考核直接挂钩，将医保协议履约情况、服务规范度、病案质量、控费成效等核心指标作为考核权重，通过日常打分、年底汇总逐一对医疗机构进行考核评价并得出具体分数，转换为调整清算分值的系数，用于年底基金清算。对综合考核结果高的机构，在清算分配上予以正向倾斜；对考核分值低于扣分线的医疗机构，扣除一定比例基金，2025年清算医疗机构128家，其中22家低于达标线90分，扣回保证金，以刚性约束引导医疗机构持续提升临床诊疗水平和内部管理效能。推进复盘转化，优化清算管理机制。年度清算完成后，及时组织业务部门对清算流程、数据质量、规则执行、异议处理、资金拨付等关键环节进行系统性梳理，开展全面复盘，将问题转化为优化流程、完善规则、健全机制的重要依据，为编制2026年总额预算和下一年度清算工作提供思路，为持续深化支付方式改革提供精准数据支撑和实践参考，确保医保基金管理工作持续完善、行稳致远。深化智能监控，筑牢基金安全防线。依托医保信息平台，深化大数据、人工智能等新技术应用，开发建设DIP支付线上智能监管系统，构建全链条、穿透式智能监控体系。对清算数据实行实时比对、智能审核，及时发现和预警异常数据，将风险化解在萌芽状态，清算数据准确率持续提升，基金安全防线更加牢固。
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