申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 电话___________________
被申请人：（名称）
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
（行政复议机关名称）
附件:1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
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