吴忠市司法局政府信息公开申请表

申请人信 息	公

民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
通信地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
法

人

/

其

它

组

织	名 称
统一信用代码
营业执照信息
法人代表
联系人姓名
联系人电话
联系人电子邮箱
申请人签名或盖章
申 请 时 间
所需信息情况	所需信息的

特征描述
选 填 部 分
是否申请减免费用

□ 申请

(请提供相关证明)

□ 不	所需信息的指定提供

方式(可多选)

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

□	获取信息的方式(可多选)

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取或当场阅读、抄录
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式