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吴忠市卫生健康委员会对吴忠市五届人大四次会议第46号建议的答复

索引号 640300021/2019-00097 文号 生成日期 2019-09-25
公开方式 主动公开 发布机构 吴忠市卫生健康委员会 责任部门 吴忠市卫生健康委员会


对吴忠市五届人大四次会议第46号建议的答复


马冬梅、徐广堂、周雪景代表:

您们提出的《关于加快推进医保智能监控系统建设》的建议收悉,现答复如下:

一、医保智能监控的必要性

医保智能监控是医疗保险制度发展的必然趋势,是保障基金安全、合理、高效使用的重要手段是发挥医保对医疗服务外部制约作用的重要措施,运用现代信息技术,发挥医保智能监控的作用,实现精准化、精细化管理是推进医疗保险制度可持续发展的内在要求。现行单一的医保监控方式,难以与众多的两定机构和海量的就诊数据相匹配,医保监控工作面临严峻的挑战,必须加大医保智能监控系统建设的力度,构建一套既能防范、挖掘基金支付各类风险,又符合本地工作实际的医保智能监控系统势在必行。

二、采取的措施

医疗保障部门将医保智能监控系统建设做为重点工作,并多次召开专题会议,对我市医保监控工作的现状进行分析总结,组织考察组赴青岛、潍坊、厦门考察学习医保智能监控系统建设情况。通过考察学习,确定了将平安医疗健康管理股份有限公司开发的智慧医保信息管理平台,做为我市的医保智能监控软件。为了保障此项工作的顺利实施,成立了以市社保局局长马晓波同志为组长、各县(市、区)社保局局长为副组长、医保监控主要经办人员为成员的医保智能监控工作领导小组,与平安医疗健康管理股份有限公司宁夏分公司协商谈判,确定软件服务价格和服务协议内容,并提出软件需求,制订了吴忠市《关于建立基本医疗保险智能监控系统的实施方案》,按照“先市区,后县市”、“先门诊、后住院”、“先医疗机构、后零售药店”的原则,用两年时间,将全市协议医疗机构和协议零售药店纳入智能监控系统监控范围,实现对就医诊疗、刷卡购药、职工门诊统筹、居民门诊统筹和门诊大病全方位的实时监控,形成完善的医疗服务监控网络系统,有效提升医保监控工作效率,降低医保基金支付风险,保障医保基金安全有效运行。

我市在市区23家医疗机构上线了住院病人“医疗身份智能识别”系统,2019年在两家医疗机构上线了门诊“人脸识别”系统(各县市区也同步开展了“医疗身份智能识别”系统建设),与自治区参保人员信息库进行实时对比,通过设定系统规则、阈值,在海量医保结算数据中对所有医保结算单据进行100%的自动审核,对关注的分解住院、限定支付、超量开药、不合理收费及重复检查等异常诊疗信息进行重点筛查分析,实现对住院等医疗服务行为的全程监控,有效杜绝了冒名顶替、虚假住院、挂床住院等非法套取医保基金的行为。同时,提取了市本级门诊和住院数据,运用医保智能监控软件进行数据筛选,对筛选出的可疑数据进行人工复核。目前,已查处五家协议零售药店存在刷卡套现的行为,并做出了取消协议资格的处理决定,追回违规使用基金49717元;发现数家协议医疗机构的部分数据存疑,目前对存疑数据正在进一步核查中。

医保智能监控系统的投入使用极大地促进了我市医保的精准化和科学化管理能力,提升医保监管工作效率。下一步,我市将进一步加快医保智能监控系统的建设,做到医疗机构全覆盖,通过完善审核规则、健全基础数据、加快审核频次,建立决策分析系统模块等措施,提高系统的运行效率,有针对性地解决医保管理中存在的突出问题。医疗服务监管工作也将由医疗服务事后监管,逐步向事中、事前延伸,在医疗服务开展时的相应业务环节,进行实时提醒,避免违规问题的发生。

感谢对卫生健康事业的关心和支持。希望一如既往的关心吴忠市卫生健康事业的改革和发展。



                                                        吴忠市卫生健康委员会

                                                                                                           201988

(此件公开发布)


     ( 联系人:李文海     09532033575  









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